平和英语成人周末班报名表
一、必填信息
中文名：
*
英文名：
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格式：Terry Luo
性别：
男
女
出生年月：
年
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12
月
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29
30
31
日
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格式：1983-1-9
电子邮件：
*
格式：name@example.com
手机：
*
格式：13712345678
其他联系电话：
*
格式：0756-2319666或07562319666
单位\学校：
*
二、课程选择
开学时间：
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