杭州平和英语成人周末班报名表
一、必填信息
中文名：
*
英文名：
*
格式：Terry Luo
性别：
男
女
出生年月：
年
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02
03
04
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08
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10
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12
月
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28
29
30
31
日
*
格式：1986-1-29
电子邮件：
*
格式：name@example.com
手机：
*
格式：13712345678
其他联系电话：
*
格式：0756-2319666或07562319666
二、课程选择
开学时间：
2013-07-07
*
报读周数：
12周
三、选填信息（以下信息请尽量填写完整，报到当天可以节约填表时间；否则当天需手动补全信息）
现工作或居住城市：
浙江省
北京市
上海市
天津市
重庆市
黑龙江省
吉林省
辽宁省
内蒙古蒙古族自治区
新疆维吾尔族自治区
青海省
甘肃省
宁夏回族自治区
西藏藏族自治区
河北省
山东省
山西省
陕西省
河南省
江苏省
安徽省
四川省
云南省
贵州省
湖北省
湖南省
江西省
福建省
台湾省
广东省
广西壮族自治区
海南省
香港特别行政区
澳门特别行政区
海外
市
推荐人姓名：
推荐人电话：
目前单位或学校：
证件号码：
身份证、护照号码等，学生外出与体育活动意外险需要
地址：
邮编：
学校给你邮寄优惠卡片和礼品需要
紧急联系人姓名：
紧急联系人电话：